糖尿病性高血糖状态昏迷
王浩 次 (0)次
入院情况：患者女，72岁，已婚，2年前于外院住院期间发现血糖升高（具体数值不详），无明显口渴、多饮、多尿、多食及消瘦症状，予口服中成药降糖治疗，血糖控制不详，半年后自行停药。10余天前无明显诱因出现头晕症状，1周前出现咳嗽症状，3天前出现咳痰，咳白色粘痰，无发热。今晨9:00患者排尿后出现意识不清、面色苍白、口唇发绀、全身大汗，就诊于我院急诊，化验血糖值为31.4mmol/L，予静脉持续注射胰岛素后症状逐渐缓解，血糖降至10.0mmol/l，现为求进一步降糖治疗及评估糖尿病相关并发症收入我科。病来出现双眼视力下降，偶有肢端麻木、疼痛，偶有头晕、气短等不适，无间断下肢浮肿，无间歇性跛行。患者目前精神尚可，乏力，食欲正常，睡眠正常，二便正常。既往史："高血压"病史5年，收缩压最高可达200mmHg，舒张压最高不详，平素规律服用"厄贝沙坦氢氯噻嗪片"每早1片降压治疗，血压控制可。"冠心病"病史2年，平时规律服用"倍他乐克"、"阿司匹林"、"硝酸甘油异山梨酯"、"心脑清软胶囊"治疗，现偶有气短不适症状，自行服用"速效救心丸"后症状可缓解。否认脑血管疾病、肺部疾病、肾脏疾病等。否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。查体：体温36.1℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压109/62mmHg。神清语明，口唇发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺听诊未闻及干湿罗音，心脏各瓣膜区听诊未闻及异常，腹软无压痛、反跳痛、肌紧张。四肢无畸形，胫前皮肤无色素沉着，下肢浮肿（-），肌力V级对称。足部皮肤无溃疡，皮温对称正常，足背动脉搏动正常。震动觉：左正常，右正常；压力觉：左正常，右正常；温度觉：左正常，右正常；针刺痛觉：左正常，右正常；踝反射：左正常，右正常，生理反射存在，病理征（-）。辅助检查：（2018-06-15 我院急诊）化验：血气分析：PH：7.44、PCO2:35mmHg、PO2:88mmHg、Na：126mmol/L、K+：4.3mmol/L、Ca：1.10mmol/L、GLU>27.8mmol/L、LAC：2.8mmol/L、HCT：45%、HCO3-：23.8mmol/L、BEecf：-0.4mmol/L、SO2：97%。肾功：尿素：8.6mmol/L、肌酐：137umol/L。余血常规、肝功、蛋白、心肌酶、脂肪酶、淀粉酶未见明显异常。心电图：心率：61次/分；窦性心律；异常Q波（aVF）；T波倒置（Ⅲ、ACF）；胸导低电压。头颅螺旋CT：1.腔隙性脑梗塞，脑萎缩，建议必要时MRI检查；2、副鼻窦炎。
入院诊断：1.糖尿病性高血糖状态昏迷；2.高血压3级（很高危）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病[冠心病]；4.腔隙性脑梗塞；5.脑萎缩。
诊疗经过：入院后化验回报：FPG：21.77mmol/L、2hPG：18.13mmol/L、HbA1c：11.6%。空腹及餐后2小时C肽分泌：1069.2515pmol/L、1581.1797pmol/L。血脂：TC：5.20mmol/L、TG：2.26mmol/L、HDL-C：1.31mmol/L、LDL-C：3.39mmol/L。25羟基维生素D测定：18.95ng/mL。尿常规：尿葡萄糖:4+、白细胞:3+、细菌（高倍视野）:255.13/HPF。凝血四项：纤维蛋白原:4.94g/L。余离子未见异常。检查回报：心脏彩超：EF：0.71，符合主动脉硬化，主动脉瓣膜返流（轻度）。腹部彩超：脂肪肝。下肢动脉彩超：双侧下肢动脉硬化样改变。胸部CT：1.双肺间质增厚；双肺纤维灶及陈旧病变；2.动脉硬化；3.肝脏密度稍减低，请结合临床。眼科会诊：1.双眼白内障；2.双眼屈光不正；3.眼底动脉硬化。神经传导速度测定：1.右侧正中神经、双侧腓浅神经、右侧腓肠神经感觉神经传导速度减慢；2.左侧腓总神经运动神经传导速度减慢。治疗上予降糖、降压、控制心室率、降低心肌耗氧量、扩冠、抗凝、调脂、营养神经、改善循环、改善头晕、补钙、补充维生素D等综合征治疗。
出院情况：现血糖、血压控制达标，治疗方案合理明确，经请示张培毅主任查房同意其可以出院。
出院诊断：1.2型糖尿病性高血糖状态昏迷；1.1.2型糖尿病周围血管病；2.高血压3级（很高危）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病[冠心病]；4.腔隙性脑梗塞；5.脑萎缩；6.高胆固醇血症；7.脂肪肝；8.维生素D缺乏；9.双眼白内障；10.双眼屈光不正；11.眼底动脉硬化；12.2型糖尿病周围神经病。
出院医嘱：
1.降糖：重组甘精胰岛素注射液 15u 皮下注射 1/晚（临睡前21:00）；盐酸二甲双胍片 0.5g 口服 三餐后；阿卡波糖片 50mg 口服 三餐中嚼服；监测空腹及餐后2小时血糖，调整用药，空腹血糖控制在4.4-7mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以内理想。
3.控制心室率、降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg 口服 1/日，监测血压心率变化。
4.扩冠：硝酸甘油异山梨酯片 1片口服 3/日（自带）。
5.抗凝：阿司匹林肠溶片 100mg 口服 1/晚（自带）。
6.调脂：匹伐他汀钙分散片 2mg 口服 1/晚。
7.补钙、补充维生素D：碳酸钙D3片 600mg 口服 1/日；维生素D滴剂 400单位 口服 1/日。
8.针对糖尿病慢性并发症：甲钴胺片 0.5mg 口服 3/日；依帕司他片 50mg 口服 3/日。
复诊建议：每3个月内分泌门诊复查糖化血红蛋白，每半年至1年复查眼底、肌电图、动脉超声等。
讨论：
丁娇副主任医师：糖尿病急性并发症包括3种，此患者老年女性，平素未系统使用降糖药物，患者入院当天清晨排尿后出现意识不清、面色苍白、口唇发绀、全身大汗，表现为急性并发症，与其鉴别有3种：一是糖尿病性酮症酸中毒，主要表现有多尿、烦渴、多饮和乏力症状加重，病情进一步发展可出现恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状、有严重失水体征，呼吸深快，呼气中有烂苹果味，尿糖和酮体阳性，血糖增高，一般在16.7-33.3mmol/L，血PH和CO2结合力降低。第二是高血糖高渗综合征诊断，它的临床特征是严重高血糖伴显著升高的血浆渗透压，此常出现脱水甚至意识障碍，但无明显酮症酸中毒，实验室诊断参考标准有血糖大于等于33.3mmol/L，有效血浆渗透压大于等于320mOsm/L，血清HCO3-大于等于18mmol/L或动脉血PH大于等于7.35，尿酮体阴性或弱阳性。第三种是糖尿病乳酸性酸中毒，表现为疲乏无力、恶心、厌食或呕吐、呼吸深大、嗜睡等，可能有服用双胍类药物史，实验室检查显示有明显酸中毒，但血、尿酮体水平不升高，血乳酸水平升高。
张培毅主任医师：患者高血糖状态昏迷时，考虑使用静脉持续注射胰岛素后降低血糖，因患者目前可正常饮食，无恶心、呕吐、腹痛等消化系统不适症状，嘱其糖尿病饮食，注意休息，降糖方案调整为基础加餐时胰岛素强化治疗，快速降低血糖，接触高糖毒性。
入院诊断：1.糖尿病性高血糖状态昏迷；2.高血压3级（很高危）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病[冠心病]；4.腔隙性脑梗塞；5.脑萎缩。
诊疗经过：入院后化验回报：FPG：21.77mmol/L、2hPG：18.13mmol/L、HbA1c：11.6%。空腹及餐后2小时C肽分泌：1069.2515pmol/L、1581.1797pmol/L。血脂：TC：5.20mmol/L、TG：2.26mmol/L、HDL-C：1.31mmol/L、LDL-C：3.39mmol/L。25羟基维生素D测定：18.95ng/mL。尿常规：尿葡萄糖:4+、白细胞:3+、细菌（高倍视野）:255.13/HPF。凝血四项：纤维蛋白原:4.94g/L。余离子未见异常。检查回报：心脏彩超：EF：0.71，符合主动脉硬化，主动脉瓣膜返流（轻度）。腹部彩超：脂肪肝。下肢动脉彩超：双侧下肢动脉硬化样改变。胸部CT：1.双肺间质增厚；双肺纤维灶及陈旧病变；2.动脉硬化；3.肝脏密度稍减低，请结合临床。眼科会诊：1.双眼白内障；2.双眼屈光不正；3.眼底动脉硬化。神经传导速度测定：1.右侧正中神经、双侧腓浅神经、右侧腓肠神经感觉神经传导速度减慢；2.左侧腓总神经运动神经传导速度减慢。治疗上予降糖、降压、控制心室率、降低心肌耗氧量、扩冠、抗凝、调脂、营养神经、改善循环、改善头晕、补钙、补充维生素D等综合征治疗。
出院情况：现血糖、血压控制达标，治疗方案合理明确，经请示张培毅主任查房同意其可以出院。
出院诊断：1.2型糖尿病性高血糖状态昏迷；1.1.2型糖尿病周围血管病；2.高血压3级（很高危）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病[冠心病]；4.腔隙性脑梗塞；5.脑萎缩；6.高胆固醇血症；7.脂肪肝；8.维生素D缺乏；9.双眼白内障；10.双眼屈光不正；11.眼底动脉硬化；12.2型糖尿病周围神经病。
出院医嘱：
1.降糖：重组甘精胰岛素注射液 15u 皮下注射 1/晚（临睡前21:00）；盐酸二甲双胍片 0.5g 口服 三餐后；阿卡波糖片 50mg 口服 三餐中嚼服；监测空腹及餐后2小时血糖，调整用药，空腹血糖控制在4.4-7mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以内理想。
3.控制心室率、降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg 口服 1/日，监测血压心率变化。
4.扩冠：硝酸甘油异山梨酯片 1片口服 3/日（自带）。
5.抗凝：阿司匹林肠溶片 100mg 口服 1/晚（自带）。
6.调脂：匹伐他汀钙分散片 2mg 口服 1/晚。
7.补钙、补充维生素D：碳酸钙D3片 600mg 口服 1/日；维生素D滴剂 400单位 口服 1/日。
8.针对糖尿病慢性并发症：甲钴胺片 0.5mg 口服 3/日；依帕司他片 50mg 口服 3/日。
复诊建议：每3个月内分泌门诊复查糖化血红蛋白，每半年至1年复查眼底、肌电图、动脉超声等。
讨论：
丁娇副主任医师：糖尿病急性并发症包括3种，此患者老年女性，平素未系统使用降糖药物，患者入院当天清晨排尿后出现意识不清、面色苍白、口唇发绀、全身大汗，表现为急性并发症，与其鉴别有3种：一是糖尿病性酮症酸中毒，主要表现有多尿、烦渴、多饮和乏力症状加重，病情进一步发展可出现恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状、有严重失水体征，呼吸深快，呼气中有烂苹果味，尿糖和酮体阳性，血糖增高，一般在16.7-33.3mmol/L，血PH和CO2结合力降低。第二是高血糖高渗综合征诊断，它的临床特征是严重高血糖伴显著升高的血浆渗透压，此常出现脱水甚至意识障碍，但无明显酮症酸中毒，实验室诊断参考标准有血糖大于等于33.3mmol/L，有效血浆渗透压大于等于320mOsm/L，血清HCO3-大于等于18mmol/L或动脉血PH大于等于7.35，尿酮体阴性或弱阳性。第三种是糖尿病乳酸性酸中毒，表现为疲乏无力、恶心、厌食或呕吐、呼吸深大、嗜睡等，可能有服用双胍类药物史，实验室检查显示有明显酸中毒，但血、尿酮体水平不升高，血乳酸水平升高。
张培毅主任医师：患者高血糖状态昏迷时，考虑使用静脉持续注射胰岛素后降低血糖，因患者目前可正常饮食，无恶心、呕吐、腹痛等消化系统不适症状，嘱其糖尿病饮食，注意休息，降糖方案调整为基础加餐时胰岛素强化治疗，快速降低血糖，接触高糖毒性。
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