2型糖尿病伴血糖控制不佳
王浩 次 (0)次
患者男 ，年龄65岁，因"发现血糖升高1年半，口渴、多饮、多食、多尿2个月"主诉入院。
现病史：患者1年半前体检时化验发现血糖升高，查空腹血糖为8mmol/L，未在意。2个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多食、多尿及消瘦症状，每日饮水量约5000ml，饮食量明显增多，排尿次数增加，夜尿约3次，体重下降约10斤，自行使用诺和灵N胰岛素降糖，血糖控制不佳，近日监测空腹血糖波动于15-20mmol/L，餐后2小时血糖未系统监测。现为求进一步降糖治疗及评估糖尿病相关并发症收入我科。病来出现双眼视物模糊，肢端麻木、疼痛，偶有头晕、心慌、胸闷等不适，无间断下肢浮肿，无间歇性跛行。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠一般，大便正常。
既往史："高血压"病史10余年，血压最高可达180/100mmHg，目前服用"拜新同"每早1片降压，现血压控制平稳，维持在130/80mmHg。否认冠心病、脑血管疾病、肺部疾病、肾脏疾病等。否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
入院查体：体温36.3℃，心率§82次/分§，血压130/70mmHg，神清语明，口唇红润，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺听诊未闻及干湿罗音，心脏各瓣膜区听诊未闻及异常，腹软无压痛、反跳痛、肌紧张。四肢无畸形，胫前皮肤无色素沉着，下肢浮肿（-），肌力Ⅴ级对称。足部皮肤无溃疡，皮温对称正常，足背动脉搏动正常。震动觉：左正常，右正常；压力觉：左减弱，右减弱；温度觉：左正常，右正常；针刺痛觉：左正常，右正常；踝反射：左正常，右正常，生理反射存在，病理反射未引出。
入院后化验回报：FPG：15.68mmol/L、2hPG：25.53mmol/L、HbA1c：10.4%。空腹及餐后2小时C肽分泌：698.5646pmol/L、890.8825pmol/L。尿常规：酮体:1+、尿葡萄糖:4+、白细胞:1+、白细胞:42.1/ul、白细胞（高倍视野）:7.58/HPF、细菌计数:272.9/ul、细菌（高倍视野）:49.12/HPF。余血常规、CRP、尿微量白蛋白及ACR、便常规、肝功、蛋白、肾功、血脂、离子、心肌酶、甲功五项、感染四项均未见明显异常。检查回报：心电图：1.窦性心律，心率：83次/分；2.大致正常心电图。腹部彩超：脂肪肝。泌尿系彩超：前列腺增生伴钙化。下肢动脉彩超：双侧下肢动脉硬化样改变伴斑块形成。神经传导速度测定：右正中神经损害。胸片：1.双肺未见明显异常；2.动脉硬化。
诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；1.1.2型糖尿病性周围神经病；1.2.2型糖尿病性周围血管病；1.3.2型糖尿病性酮症；2.高血压3级（很高危）；3.脂肪肝；4.前列腺增生。
诊断依据：
1.2型糖尿病伴血糖控制不佳：根据2010版中国2型糖尿病防治指南采用的1999年WHO糖尿病诊断标准，该患存在多饮、多尿、不明原因体重下降的糖尿病典型症状，空腹血糖≥7.0mmol/L,糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L，随机血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病。患者近日监测空腹血糖波动于15-20mmol/L，餐后2小时血糖未系统监测。支持诊断。
1.1.2型糖尿病性周围神经病：根据2013版中国2型糖尿病防治指南推荐，有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状（疼痛、麻木、感觉异常等）或体征（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉异常），同时存在神经传导功能异常，可确诊；有相应症状及1项体征或无症状但有2项及以上体征可临床诊断；有相应症状但无体征或无症状但有1项体征为疑似诊断；无症状和体征，仅存在神经传导功能异常为亚临床诊断。
1.2.2型糖尿病性周围血管病：糖尿病基础病，入院后完善双下肢动脉彩超提示：双侧下肢动脉硬化样改变伴斑块形成。支持诊断。
1.3.2型糖尿病性酮症：糖尿病基础病，入院后化验尿常规提示酮体+。支持诊断。
2.高血压3级（很高危）：根据中国高血压防治指南2010年修订版中高血压分类及分层标准，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断高血压。收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg为1级高血压，收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg为2级高血压，收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为3级高血压，各级高血压合并糖尿病均为心血管风险水平很高危。
3.脂肪肝：入院后完善腹部彩超提示脂肪肝。支持诊断。
4.前列腺增生：入院后完善泌尿系彩超提示前列腺增生伴钙化。支持诊断。
鉴别诊断：
1.1型糖尿病：青年发病，起病较急"三多一少"症状较明显，如未及时诊断治疗，当胰岛素严重缺乏时，可出现糖尿病酮症酸中毒。但某些成年患者，起病患病，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的不需胰岛素治疗的阶段，称为"成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）"，此类患者血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平，胰岛β细胞自身抗体检查可以阳性，可与2型糖尿病鉴别。
2.内分泌疾病：皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等均可导致血糖升高，均有其原发病特征性临床表现及实验室检查，该患者与之不符，可排除。
3.胰腺外分泌疾病：坏死性胰腺炎、胰腺外伤及手术、肿瘤等可导致血糖升高，该患者无相关手术外伤史，可排除。
查房意见：患者老年男性，糖尿病病史1年半，已合并糖尿病性微循环及大血管并发症。
1.降糖：甘精胰岛素注射液 20u 皮下注射 1/晚（曾使中长效胰岛素，控制不佳）；
重组人胰岛素注射液 8u 皮下注射 3/日（三餐前半小时）；
盐酸二甲双胍片 0.5g 口服 3/日；
磷酸西格列汀片 0.1g 口服 1/日；
2.降压：硝苯地平控释片 30mg 口服 1/早；
3.调脂、稳定斑块：匹伐他汀钙分散片 2mg 口服 1/晚；
4.改善前列腺增生引起的排尿困难：盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 1/日；
5.营养神经：硫辛酸胶囊 0.6g 口服 1/日；
6.改善微循环：注射用胰激肽原酶 40iu 肌肉注射 1/日；
7.改善心慌、胸闷：注射用红花黄色素 150mg 静脉续滴 1/日；
8.针对糖尿病性酮症，尿中存在白细胞，嘱其多饮水，勤排尿，择日复查尿常规；
9.针对脂肪肝，嘱其注意饮食清淡、少食肥厚油腻食物，适当餐后运动锻炼；
10.针对肢端麻木、疼痛，予中医定向透药治疗；
11.观察病情变化。
出院情况：血糖、血压控制理想。空腹血糖波动约5-6mmol/L左右，餐后2小时血糖6-7mmol/L左右。监测血压平稳，波动约140/80mmHg。病情平稳，治疗方案合理明确，出院。
现病史：患者1年半前体检时化验发现血糖升高，查空腹血糖为8mmol/L，未在意。2个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多食、多尿及消瘦症状，每日饮水量约5000ml，饮食量明显增多，排尿次数增加，夜尿约3次，体重下降约10斤，自行使用诺和灵N胰岛素降糖，血糖控制不佳，近日监测空腹血糖波动于15-20mmol/L，餐后2小时血糖未系统监测。现为求进一步降糖治疗及评估糖尿病相关并发症收入我科。病来出现双眼视物模糊，肢端麻木、疼痛，偶有头晕、心慌、胸闷等不适，无间断下肢浮肿，无间歇性跛行。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠一般，大便正常。
既往史："高血压"病史10余年，血压最高可达180/100mmHg，目前服用"拜新同"每早1片降压，现血压控制平稳，维持在130/80mmHg。否认冠心病、脑血管疾病、肺部疾病、肾脏疾病等。否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
入院查体：体温36.3℃，心率§82次/分§，血压130/70mmHg，神清语明，口唇红润，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺听诊未闻及干湿罗音，心脏各瓣膜区听诊未闻及异常，腹软无压痛、反跳痛、肌紧张。四肢无畸形，胫前皮肤无色素沉着，下肢浮肿（-），肌力Ⅴ级对称。足部皮肤无溃疡，皮温对称正常，足背动脉搏动正常。震动觉：左正常，右正常；压力觉：左减弱，右减弱；温度觉：左正常，右正常；针刺痛觉：左正常，右正常；踝反射：左正常，右正常，生理反射存在，病理反射未引出。
入院后化验回报：FPG：15.68mmol/L、2hPG：25.53mmol/L、HbA1c：10.4%。空腹及餐后2小时C肽分泌：698.5646pmol/L、890.8825pmol/L。尿常规：酮体:1+、尿葡萄糖:4+、白细胞:1+、白细胞:42.1/ul、白细胞（高倍视野）:7.58/HPF、细菌计数:272.9/ul、细菌（高倍视野）:49.12/HPF。余血常规、CRP、尿微量白蛋白及ACR、便常规、肝功、蛋白、肾功、血脂、离子、心肌酶、甲功五项、感染四项均未见明显异常。检查回报：心电图：1.窦性心律，心率：83次/分；2.大致正常心电图。腹部彩超：脂肪肝。泌尿系彩超：前列腺增生伴钙化。下肢动脉彩超：双侧下肢动脉硬化样改变伴斑块形成。神经传导速度测定：右正中神经损害。胸片：1.双肺未见明显异常；2.动脉硬化。
诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；1.1.2型糖尿病性周围神经病；1.2.2型糖尿病性周围血管病；1.3.2型糖尿病性酮症；2.高血压3级（很高危）；3.脂肪肝；4.前列腺增生。
诊断依据：
1.2型糖尿病伴血糖控制不佳：根据2010版中国2型糖尿病防治指南采用的1999年WHO糖尿病诊断标准，该患存在多饮、多尿、不明原因体重下降的糖尿病典型症状，空腹血糖≥7.0mmol/L,糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L，随机血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病。患者近日监测空腹血糖波动于15-20mmol/L，餐后2小时血糖未系统监测。支持诊断。
1.1.2型糖尿病性周围神经病：根据2013版中国2型糖尿病防治指南推荐，有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状（疼痛、麻木、感觉异常等）或体征（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉异常），同时存在神经传导功能异常，可确诊；有相应症状及1项体征或无症状但有2项及以上体征可临床诊断；有相应症状但无体征或无症状但有1项体征为疑似诊断；无症状和体征，仅存在神经传导功能异常为亚临床诊断。
1.2.2型糖尿病性周围血管病：糖尿病基础病，入院后完善双下肢动脉彩超提示：双侧下肢动脉硬化样改变伴斑块形成。支持诊断。
1.3.2型糖尿病性酮症：糖尿病基础病，入院后化验尿常规提示酮体+。支持诊断。
2.高血压3级（很高危）：根据中国高血压防治指南2010年修订版中高血压分类及分层标准，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断高血压。收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg为1级高血压，收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg为2级高血压，收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为3级高血压，各级高血压合并糖尿病均为心血管风险水平很高危。
3.脂肪肝：入院后完善腹部彩超提示脂肪肝。支持诊断。
4.前列腺增生：入院后完善泌尿系彩超提示前列腺增生伴钙化。支持诊断。
鉴别诊断：
1.1型糖尿病：青年发病，起病较急"三多一少"症状较明显，如未及时诊断治疗，当胰岛素严重缺乏时，可出现糖尿病酮症酸中毒。但某些成年患者，起病患病，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的不需胰岛素治疗的阶段，称为"成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）"，此类患者血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平，胰岛β细胞自身抗体检查可以阳性，可与2型糖尿病鉴别。
2.内分泌疾病：皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等均可导致血糖升高，均有其原发病特征性临床表现及实验室检查，该患者与之不符，可排除。
3.胰腺外分泌疾病：坏死性胰腺炎、胰腺外伤及手术、肿瘤等可导致血糖升高，该患者无相关手术外伤史，可排除。
查房意见：患者老年男性，糖尿病病史1年半，已合并糖尿病性微循环及大血管并发症。
1.降糖：甘精胰岛素注射液 20u 皮下注射 1/晚（曾使中长效胰岛素，控制不佳）；
重组人胰岛素注射液 8u 皮下注射 3/日（三餐前半小时）；
盐酸二甲双胍片 0.5g 口服 3/日；
磷酸西格列汀片 0.1g 口服 1/日；
2.降压：硝苯地平控释片 30mg 口服 1/早；
3.调脂、稳定斑块：匹伐他汀钙分散片 2mg 口服 1/晚；
4.改善前列腺增生引起的排尿困难：盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 1/日；
5.营养神经：硫辛酸胶囊 0.6g 口服 1/日；
6.改善微循环：注射用胰激肽原酶 40iu 肌肉注射 1/日；
7.改善心慌、胸闷：注射用红花黄色素 150mg 静脉续滴 1/日；
8.针对糖尿病性酮症，尿中存在白细胞，嘱其多饮水，勤排尿，择日复查尿常规；
9.针对脂肪肝，嘱其注意饮食清淡、少食肥厚油腻食物，适当餐后运动锻炼；
10.针对肢端麻木、疼痛，予中医定向透药治疗；
11.观察病情变化。
出院情况：血糖、血压控制理想。空腹血糖波动约5-6mmol/L左右，餐后2小时血糖6-7mmol/L左右。监测血压平稳，波动约140/80mmHg。病情平稳，治疗方案合理明确，出院。
