糖尿病足
王浩 次 (0)次
患者男 ，年龄46岁，因"双足麻木疼痛3年，右足破溃1月，左足趾变黑破溃1周，发现血糖高1天"主诉入院。
现病史：患者3年前出现双足麻木疼痛，未就诊，1月前出现右足第一跖趾关节皮肤破溃，少量分泌物，1周前出现左足趾变黑破溃，有脓性分泌物，无发热寒战，自服阿莫西林，今日就诊外院发现空腹血糖17.0mmol/L，现为求进一步系统治疗收入我科，病来无多尿、多饮、多食、消瘦症状，无头晕、头痛，无双眼视力下降，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛。患者目前精神尚可，睡眠正常，小便正常。
既往史："高血压"病史半年，血压最高可达180/120mmHg，未服药，否认冠心病、脑血管疾病、肺部疾病、肾脏疾病等。否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史，否认输血史，过敏史：无。
查体：体温36.6℃，心率§82次/分§，血压138/78mmHg，神清语明，口唇红润，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺听诊未闻及干湿罗音，心脏各瓣膜区听诊未闻及异常，腹软无压痛、反跳痛、肌紧张。双侧足背动脉减弱，左足第4、5足趾端出现破溃，皮肤糜烂，足趾呈紫红色，压之退色，右足第1足趾远端缺如，可见黑色结痂，触痛-，无渗出。双下肢无浮肿，右足第一跖趾关节皮肤破溃，少量分泌物，左足趾变黑破溃，有脓性分泌物。
辅助检查：（2019-10-26 辽宁电力中心医院）化验：FPG：17.0mmol/L。WBC：13.45×10^9/L、N%：80.9%、N：10.88×10^9/L、CRP>200.00ng/L。肾功正常。检查回报：右下肢动脉内膜局部增厚。右下肢深静脉未见明显异常。
入院后化验回报：C肽释放试验空腹：378.8289pmol/L。HbA1c：9.3%。尿常规：尿蛋白:+-、尿葡萄糖:3+。余肝功、离子、血脂未见明显异常。检查回报：心电图：1.窦性心律，心率：90次/分；2.大致正常心电图。腹部彩超：肝胆脾未见明显异常。神经传导速度测定：双侧腓浅神经感觉神经传导速度减慢；右侧正中神经运动神经传导远端潜伏期延长 、速度减慢；左侧腓总神经运动神经传导远端潜伏期延长、速度减慢。胸部正侧位未见异常。
诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；1.1.2型糖尿病足；1.2.2型糖尿病性周围神经病；1.3.2型糖尿病性周围血管病；1.4.2型糖尿病性肾病；2.高血压3级（很高危）；3.下肢动脉粥样硬化闭塞症。
诊断依据：
1.2型糖尿病伴血糖控制不佳：根据2010版中国2型糖尿病防治指南采用的1999年WHO糖尿病诊断标准，该患存在多饮、多尿、不明原因体重下降的糖尿病典型症状，空腹血糖≥7.0mmol/L,糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L，随机血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病。患者今日就诊外院发现空腹血糖17.0mmol/L。支持诊断。
1.1.2型糖尿病足：糖尿病基础病，3年前出现双足麻木疼痛，未就诊，1月前出现右足第一跖趾关节皮肤破溃，少量分泌物，1周前出现左足趾变黑破溃，有脓性分泌物，无发热寒战，自服阿莫西林，今日就诊外院发现空腹血糖17.0mmol/L。支持诊断。
1.2.2型糖尿病性周围神经病：根据2013版中国2型糖尿病防治指南推荐，有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状（疼痛、麻木、感觉异常等）或体征（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉异常），同时存在神经传导功能异常，可确诊；有相应症状及1项体征或无症状但有2项及以上体征可临床诊断；有相应症状但无体征或无症状但有1项体征为疑似诊断；无症状和体征，仅存在神经传导功能异常为亚临床诊断。
1.3.2型糖尿病性周围血管病：糖尿病基础病，入院后完善双下肢动脉彩超提示：右下肢动脉内膜局部增厚。支持诊断。
1.4.2型糖尿病性肾病：根据2014版糖尿病肾病防治专家共识建议，糖尿病患者出现大量白蛋白尿（尿ACR＞300mg/g),或糖尿病视网膜病变伴任一期慢性肾脏病（1期：GFR≥90ml/min·1.73m2伴肾脏损伤，2期：GFR 60-89ml/min·1.73m2伴肾脏损伤；3a期：GFR 45-59ml/min·1.73m2；3b期：GFR 30-44ml/min·1.73m2；4期：GFR 15-29ml/min·1.73m2；5期：GFR＜15ml/min·1.73m2或透析），或10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿（ACR30-300mg/g）。
2.高血压3级（很高危）：根据中国高血压防治指南2010年修订版中高血压分类及分层标准，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断高血压。收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg为1级高血压，收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg为2级高血压，收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为3级高血压，各级高血压合并糖尿病均为心血管风险水平很高危。
3.下肢动脉粥样硬化闭塞症：患者年龄>40岁，有糖尿病危险因素；存在下肢动脉硬化闭塞的临床表现（间歇性跛行及静息痛症状明显），触诊足背动脉波动减弱；以上证据支持诊断。
鉴别诊断：
1.1型糖尿病：青年发病，起病较急"三多一少"症状较明显，如未及时诊断治疗，当胰岛素严重缺乏时，可出现糖尿病酮症酸中毒。但某些成年患者，起病患病，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的不需胰岛素治疗的阶段，称为"成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）"，此类患者血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平，胰岛β细胞自身抗体检查可以阳性，可与2型糖尿病鉴别。
2.内分泌疾病：皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等均可导致血糖升高，均有其原发病特征性临床表现及实验室检查，该患者与之不符，可排除。
3.胰腺外分泌疾病：坏死性胰腺炎、胰腺外伤及手术、肿瘤等可导致血糖升高，该患者无相关手术外伤史，可排除。
张培毅主任查房意见：患者中年男性，新诊断糖尿病，已合并糖尿病性微循环及大血管并发症。该患糖尿病足病以缺血及神经障碍为主，合并感染，可加强营养神经及扩血管治疗，同时予足部患处局部消毒，严密监测心功能变化，应选用安全性好的药物。针对高血糖，同意目前基础加餐时胰岛素强化降糖治疗，监测血糖变化，及时调整用药。针对高血压，密切监测血压变化，必要时调整降压方案。针对糖尿病足，继续目前抗感染治疗，同时每日进行足部患处局部消毒。针对糖尿病慢性并发症，同意予营养神经、改善微循环治疗。针对下肢动脉闭塞引起的静息痛，同意予前列地尔以改善下肢循环。密切监测生命体征，观察病情变化。
出院情况：现血糖、血压控制达标，右足第1足趾远端及左足第1足趾近端愈合良好，无分泌物，治疗方案合理明确，经请示张培毅主任医师查房后同意其可以出院。
现病史：患者3年前出现双足麻木疼痛，未就诊，1月前出现右足第一跖趾关节皮肤破溃，少量分泌物，1周前出现左足趾变黑破溃，有脓性分泌物，无发热寒战，自服阿莫西林，今日就诊外院发现空腹血糖17.0mmol/L，现为求进一步系统治疗收入我科，病来无多尿、多饮、多食、消瘦症状，无头晕、头痛，无双眼视力下降，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛。患者目前精神尚可，睡眠正常，小便正常。
既往史："高血压"病史半年，血压最高可达180/120mmHg，未服药，否认冠心病、脑血管疾病、肺部疾病、肾脏疾病等。否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史，否认输血史，过敏史：无。
查体：体温36.6℃，心率§82次/分§，血压138/78mmHg，神清语明，口唇红润，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺听诊未闻及干湿罗音，心脏各瓣膜区听诊未闻及异常，腹软无压痛、反跳痛、肌紧张。双侧足背动脉减弱，左足第4、5足趾端出现破溃，皮肤糜烂，足趾呈紫红色，压之退色，右足第1足趾远端缺如，可见黑色结痂，触痛-，无渗出。双下肢无浮肿，右足第一跖趾关节皮肤破溃，少量分泌物，左足趾变黑破溃，有脓性分泌物。
辅助检查：（2019-10-26 辽宁电力中心医院）化验：FPG：17.0mmol/L。WBC：13.45×10^9/L、N%：80.9%、N：10.88×10^9/L、CRP>200.00ng/L。肾功正常。检查回报：右下肢动脉内膜局部增厚。右下肢深静脉未见明显异常。
入院后化验回报：C肽释放试验空腹：378.8289pmol/L。HbA1c：9.3%。尿常规：尿蛋白:+-、尿葡萄糖:3+。余肝功、离子、血脂未见明显异常。检查回报：心电图：1.窦性心律，心率：90次/分；2.大致正常心电图。腹部彩超：肝胆脾未见明显异常。神经传导速度测定：双侧腓浅神经感觉神经传导速度减慢；右侧正中神经运动神经传导远端潜伏期延长 、速度减慢；左侧腓总神经运动神经传导远端潜伏期延长、速度减慢。胸部正侧位未见异常。
诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；1.1.2型糖尿病足；1.2.2型糖尿病性周围神经病；1.3.2型糖尿病性周围血管病；1.4.2型糖尿病性肾病；2.高血压3级（很高危）；3.下肢动脉粥样硬化闭塞症。
诊断依据：
1.2型糖尿病伴血糖控制不佳：根据2010版中国2型糖尿病防治指南采用的1999年WHO糖尿病诊断标准，该患存在多饮、多尿、不明原因体重下降的糖尿病典型症状，空腹血糖≥7.0mmol/L,糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L，随机血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病。患者今日就诊外院发现空腹血糖17.0mmol/L。支持诊断。
1.1.2型糖尿病足：糖尿病基础病，3年前出现双足麻木疼痛，未就诊，1月前出现右足第一跖趾关节皮肤破溃，少量分泌物，1周前出现左足趾变黑破溃，有脓性分泌物，无发热寒战，自服阿莫西林，今日就诊外院发现空腹血糖17.0mmol/L。支持诊断。
1.2.2型糖尿病性周围神经病：根据2013版中国2型糖尿病防治指南推荐，有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状（疼痛、麻木、感觉异常等）或体征（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉异常），同时存在神经传导功能异常，可确诊；有相应症状及1项体征或无症状但有2项及以上体征可临床诊断；有相应症状但无体征或无症状但有1项体征为疑似诊断；无症状和体征，仅存在神经传导功能异常为亚临床诊断。
1.3.2型糖尿病性周围血管病：糖尿病基础病，入院后完善双下肢动脉彩超提示：右下肢动脉内膜局部增厚。支持诊断。
1.4.2型糖尿病性肾病：根据2014版糖尿病肾病防治专家共识建议，糖尿病患者出现大量白蛋白尿（尿ACR＞300mg/g),或糖尿病视网膜病变伴任一期慢性肾脏病（1期：GFR≥90ml/min·1.73m2伴肾脏损伤，2期：GFR 60-89ml/min·1.73m2伴肾脏损伤；3a期：GFR 45-59ml/min·1.73m2；3b期：GFR 30-44ml/min·1.73m2；4期：GFR 15-29ml/min·1.73m2；5期：GFR＜15ml/min·1.73m2或透析），或10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿（ACR30-300mg/g）。
2.高血压3级（很高危）：根据中国高血压防治指南2010年修订版中高血压分类及分层标准，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断高血压。收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg为1级高血压，收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg为2级高血压，收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为3级高血压，各级高血压合并糖尿病均为心血管风险水平很高危。
3.下肢动脉粥样硬化闭塞症：患者年龄>40岁，有糖尿病危险因素；存在下肢动脉硬化闭塞的临床表现（间歇性跛行及静息痛症状明显），触诊足背动脉波动减弱；以上证据支持诊断。
鉴别诊断：
1.1型糖尿病：青年发病，起病较急"三多一少"症状较明显，如未及时诊断治疗，当胰岛素严重缺乏时，可出现糖尿病酮症酸中毒。但某些成年患者，起病患病，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的不需胰岛素治疗的阶段，称为"成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）"，此类患者血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平，胰岛β细胞自身抗体检查可以阳性，可与2型糖尿病鉴别。
2.内分泌疾病：皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等均可导致血糖升高，均有其原发病特征性临床表现及实验室检查，该患者与之不符，可排除。
3.胰腺外分泌疾病：坏死性胰腺炎、胰腺外伤及手术、肿瘤等可导致血糖升高，该患者无相关手术外伤史，可排除。
张培毅主任查房意见：患者中年男性，新诊断糖尿病，已合并糖尿病性微循环及大血管并发症。该患糖尿病足病以缺血及神经障碍为主，合并感染，可加强营养神经及扩血管治疗，同时予足部患处局部消毒，严密监测心功能变化，应选用安全性好的药物。针对高血糖，同意目前基础加餐时胰岛素强化降糖治疗，监测血糖变化，及时调整用药。针对高血压，密切监测血压变化，必要时调整降压方案。针对糖尿病足，继续目前抗感染治疗，同时每日进行足部患处局部消毒。针对糖尿病慢性并发症，同意予营养神经、改善微循环治疗。针对下肢动脉闭塞引起的静息痛，同意予前列地尔以改善下肢循环。密切监测生命体征，观察病情变化。
出院情况：现血糖、血压控制达标，右足第1足趾远端及左足第1足趾近端愈合良好，无分泌物，治疗方案合理明确，经请示张培毅主任医师查房后同意其可以出院。
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