心绞痛诊疗常规
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稳定型心绞痛
【概述】
稳定型心绞痛是在冠脉固定狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心 肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
【临床表现】
一、多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点：
（一）部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。
（二）性质：为压迫性、紧迫性或烧灼性的，常伴有濒死的恐惧感。
（三）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。
（四）持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3～5分钟内可消失。
（五）缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。
二、体征：平时一般无体征，发作时可有心率增快，血压升高，焦虑出汗，有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。
【辅助检查】
一、心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法。
（一）静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。
（二）发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。
（三）心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。
（四）动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。
二、放射性核素心肌显像（ECT）：静息时心肌缺血区在运动后可显示灌注缺损。
三、冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。
四、其他：
（一）多排螺旋X线计算机断层扫描血管造影（CTA）。
（二）心脏超声显像，发现心室壁节段性运动障碍。
【诊断和鉴别诊断】
一、诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。
二、鉴别诊断：应与心肌梗死、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。
【治疗】
一、发作时的治疗：发作时休息立即可缓解症状。舌下含化硝酸甘油，数分钟可缓解症状。 可考虑应用镇静药物。
二、缓解期的治疗：
（一）药物治疗为基础：
1. 阿司匹林：75～100 mg/d；
2. β受体阻滞剂：从小剂量开始，心率宜控制在55-60次/分；
3. 调节血脂药物；
4. ACEI类药物；
5. 钙拮抗剂；
6. 硝酸酯类药物。
（二）介入治疗：
1. 经治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心肌的患者；
2. 心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌者；
3. 介入治疗后复发管腔再狭窄伴心绞痛者；
4. 冠脉搭桥术后复发心绞痛者。
（三）外科治疗，病情复杂时可以选择CABG手术：
1. 严重左主干或等同病变；
2. 冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%；
3. 介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常。
【概述】
稳定型心绞痛是在冠脉固定狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心 肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
【临床表现】
一、多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点：
（一）部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。
（二）性质：为压迫性、紧迫性或烧灼性的，常伴有濒死的恐惧感。
（三）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。
（四）持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3～5分钟内可消失。
（五）缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。
二、体征：平时一般无体征，发作时可有心率增快，血压升高，焦虑出汗，有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。
【辅助检查】
一、心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法。
（一）静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。
（二）发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。
（三）心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。
（四）动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。
二、放射性核素心肌显像（ECT）：静息时心肌缺血区在运动后可显示灌注缺损。
三、冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。
四、其他：
（一）多排螺旋X线计算机断层扫描血管造影（CTA）。
（二）心脏超声显像，发现心室壁节段性运动障碍。
【诊断和鉴别诊断】
一、诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。
二、鉴别诊断：应与心肌梗死、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。
【治疗】
一、发作时的治疗：发作时休息立即可缓解症状。舌下含化硝酸甘油，数分钟可缓解症状。 可考虑应用镇静药物。
二、缓解期的治疗：
（一）药物治疗为基础：
1. 阿司匹林：75～100 mg/d；
2. β受体阻滞剂：从小剂量开始，心率宜控制在55-60次/分；
3. 调节血脂药物；
4. ACEI类药物；
5. 钙拮抗剂；
6. 硝酸酯类药物。
（二）介入治疗：
1. 经治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心肌的患者；
2. 心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌者；
3. 介入治疗后复发管腔再狭窄伴心绞痛者；
4. 冠脉搭桥术后复发心绞痛者。
（三）外科治疗，病情复杂时可以选择CABG手术：
1. 严重左主干或等同病变；
2. 冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%；
3. 介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常。
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