陈阳住院医师参赛病例
心脏中心管理 次 (0)次
患者：陈某某 性别：女 年龄：87岁
入院日期：2019-5-11
主诉：阵发性心前区不适5天。
现病史：患者5天前无明显诱因出现心前区不适，具体不能详述，当时就诊于“北方战区总医院和平院区”，查“肌钙蛋白：0.025ng/ml；心电图：窦性心律 心率：42次/分 房室传导阻滞（2:1传导） 完全性右束支传导阻滞”，未予特殊处置离院，患者仍时觉心前区不适，气短，于3天前就诊于“北部战区总医院”，查“超敏TNT：0.258ng/ml；N端B型钠尿肽原：21844pg/ml”，诊断为“冠心病 心功能不全”，对症治疗症状未见明显好转，今为求进一步诊治，就诊于我院急诊，急诊以“急性冠脉综合征”之诊断收入我科，病来高枕卧位，双下肢浮肿。
既往史：高血压病史10余年，血压最高达224/90mmHg，平素口服硝苯地平控释片，血压波动在130-140/60-70mmHg，脑梗病史3年，无明显后遗症，否认糖尿病病史，否认肝炎结核等传染病病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认吸烟饮酒史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。
查体：体温§36.5℃§ 脉搏§56次/分§ 呼吸40次/分 血压§202/61mmHg§ ，精神萎靡，呼吸急促，问答合理，双下肺呼吸音弱，右肺可闻及湿啰音，心率56次/分，律不齐，可闻及早搏，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，足背动脉搏动正常，双下肢水肿。
辅助检查：2019/5/7北方战区总医院和平院区肌钙蛋白：0.025ng/ml；心电图：窦性心律 心率：42次/分 房室传导阻滞（2:1传导） 完全性右束支传导阻滞；2019/5/9北部战区总医院：肝功能：未见明显异常；肌酸激酶：202U/L；肾功能：肌酐：139.86umol/L，余未见明显异常；CRP：47.6mg/L；血气分析：PH:7.48，PO2：40mmHg，PCO2：28mmHg，HCO3-：20.9mmol/L；凝血五项：APTT：41.2秒，FIB：5.52g/L，D二聚体：4.96mg/L FEU；血常规：中性粒细胞百分比：84.8%，血红蛋白：98g/L，超敏TNT：0.258ng/ml；N端B型钠尿肽原：21844pg/ml；心脏彩超：双房增大，高血压病改变，主动脉硬化，二、三尖瓣返流（轻度），LA：36mm，LV：43，室间隔11-12mm，EF：62%，RA：42X53mm，RV：16mm；2019/5/10肺CT：心脏增大，可疑心衰、肺水肿，右肺中叶部分不张，左肺陈旧性病变，主动脉及冠脉钙化，左肾钙化灶或结石，双侧胸腔积液，双侧胸膜限局性肥厚；2019/5/11血气分析：PH:7.47，PO2：42mmHg，PCO2：28mmHg，HCO3-：20.4mmol/L，K+：3.6mmol/L；中国医科大学附属医院24小时动态心电图：平均心率43次/分，最低心率:40次/分（2019/5/8 11:49），最高心率53次/分（2019/5/8 09:22），总心搏数60035次，R-R间期大于2000mg发作次数:0次。结论：1.窦性心律；2.交界性逸搏心律伴完全性右束支阻滞（不除外室性逸搏心律）；3.偶发室性早搏，多源室性早搏，室性早搏二联律；4.三度房室阻滞；5.ST改变。
2019/5/12血常规+CRP：血红蛋白浓度：96 g/L；C反应蛋白：100.47 mg/L，余未见明显异常；血气分析：PCO2：31mmHg；PO2:49 mmHg；PH：7.54，余未见明显陈异常；心电图：窦性心律 心率：48次/分 三度房室传导阻滞 V2-3 V3R-5R T波倒置；B型尿钠肽:4337 pg/ml；D-二聚体测定:6.33 mg/L FEU；肌酐：166 umol/L；电解质：钠：148 mmol/L；氯：112 mmol/L，血脂：总胆固醇：5.36 mmol/L；脂蛋白(a)：578.0 mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶：287.0 U/L；乳酸脱氢酶： 297.00 U/L；心肌肌钙蛋白：3.4450 ng/ml；甲功三项：促甲状腺激素：7.5324 uIU/ml；2019/5/14钠：148 mmol/L；心肌肌钙蛋白：0.6530 ng/ml；D-二聚体测定：2.46 mg/L FEU；血气分析：PCO2：33mmHg；PO2：39mmHg；PH：7.57，余未见明显异常；
2019/5/17血气分析：PCO2：47mmHg；PO2：86mmHg；PH：7.48，余未见明显异常；2019/5/19心肌肌钙蛋白：0.0600 ng/ml；B型尿钠肽 ↑ 350 pg/ml；
确定诊断：1.冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip Ⅳ级 心功能不全；2.心律失常 三度房室传导阻滞 偶发室性早搏；3.高血压3级（很高危）高血压性心脏病；4.Ⅰ型呼吸衰竭；5.贫血；6.肾功能不全；7.双侧胸腔积液；8.高钠高氯血症；
治疗：入院予、Ⅰ级护理、低盐低脂饮食、病重、心电监测、血氧饱和度监测、氧气吸入、陪护、记24小时出入水量；
2.入院予抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、抗动脉硬化、扩冠、强心、利尿、营养心肌等对症治疗，予0.9%氯化钠注射液 50 ml+注射用重组人脑利钠肽 0.50 mg 连续静脉泵入5天，患者目前双肺呼吸粗，未闻及明显干湿啰音，可平卧，心衰症状缓解显著。
住院医师：陈阳
入院日期：2019-5-11
主诉：阵发性心前区不适5天。
现病史：患者5天前无明显诱因出现心前区不适，具体不能详述，当时就诊于“北方战区总医院和平院区”，查“肌钙蛋白：0.025ng/ml；心电图：窦性心律 心率：42次/分 房室传导阻滞（2:1传导） 完全性右束支传导阻滞”，未予特殊处置离院，患者仍时觉心前区不适，气短，于3天前就诊于“北部战区总医院”，查“超敏TNT：0.258ng/ml；N端B型钠尿肽原：21844pg/ml”，诊断为“冠心病 心功能不全”，对症治疗症状未见明显好转，今为求进一步诊治，就诊于我院急诊，急诊以“急性冠脉综合征”之诊断收入我科，病来高枕卧位，双下肢浮肿。
既往史：高血压病史10余年，血压最高达224/90mmHg，平素口服硝苯地平控释片，血压波动在130-140/60-70mmHg，脑梗病史3年，无明显后遗症，否认糖尿病病史，否认肝炎结核等传染病病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认吸烟饮酒史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。
查体：体温§36.5℃§ 脉搏§56次/分§ 呼吸40次/分 血压§202/61mmHg§ ，精神萎靡，呼吸急促，问答合理，双下肺呼吸音弱，右肺可闻及湿啰音，心率56次/分，律不齐，可闻及早搏，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，足背动脉搏动正常，双下肢水肿。
辅助检查：2019/5/7北方战区总医院和平院区肌钙蛋白：0.025ng/ml；心电图：窦性心律 心率：42次/分 房室传导阻滞（2:1传导） 完全性右束支传导阻滞；2019/5/9北部战区总医院：肝功能：未见明显异常；肌酸激酶：202U/L；肾功能：肌酐：139.86umol/L，余未见明显异常；CRP：47.6mg/L；血气分析：PH:7.48，PO2：40mmHg，PCO2：28mmHg，HCO3-：20.9mmol/L；凝血五项：APTT：41.2秒，FIB：5.52g/L，D二聚体：4.96mg/L FEU；血常规：中性粒细胞百分比：84.8%，血红蛋白：98g/L，超敏TNT：0.258ng/ml；N端B型钠尿肽原：21844pg/ml；心脏彩超：双房增大，高血压病改变，主动脉硬化，二、三尖瓣返流（轻度），LA：36mm，LV：43，室间隔11-12mm，EF：62%，RA：42X53mm，RV：16mm；2019/5/10肺CT：心脏增大，可疑心衰、肺水肿，右肺中叶部分不张，左肺陈旧性病变，主动脉及冠脉钙化，左肾钙化灶或结石，双侧胸腔积液，双侧胸膜限局性肥厚；2019/5/11血气分析：PH:7.47，PO2：42mmHg，PCO2：28mmHg，HCO3-：20.4mmol/L，K+：3.6mmol/L；中国医科大学附属医院24小时动态心电图：平均心率43次/分，最低心率:40次/分（2019/5/8 11:49），最高心率53次/分（2019/5/8 09:22），总心搏数60035次，R-R间期大于2000mg发作次数:0次。结论：1.窦性心律；2.交界性逸搏心律伴完全性右束支阻滞（不除外室性逸搏心律）；3.偶发室性早搏，多源室性早搏，室性早搏二联律；4.三度房室阻滞；5.ST改变。
2019/5/12血常规+CRP：血红蛋白浓度：96 g/L；C反应蛋白：100.47 mg/L，余未见明显异常；血气分析：PCO2：31mmHg；PO2:49 mmHg；PH：7.54，余未见明显陈异常；心电图：窦性心律 心率：48次/分 三度房室传导阻滞 V2-3 V3R-5R T波倒置；B型尿钠肽:4337 pg/ml；D-二聚体测定:6.33 mg/L FEU；肌酐：166 umol/L；电解质：钠：148 mmol/L；氯：112 mmol/L，血脂：总胆固醇：5.36 mmol/L；脂蛋白(a)：578.0 mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶：287.0 U/L；乳酸脱氢酶： 297.00 U/L；心肌肌钙蛋白：3.4450 ng/ml；甲功三项：促甲状腺激素：7.5324 uIU/ml；2019/5/14钠：148 mmol/L；心肌肌钙蛋白：0.6530 ng/ml；D-二聚体测定：2.46 mg/L FEU；血气分析：PCO2：33mmHg；PO2：39mmHg；PH：7.57，余未见明显异常；
2019/5/17血气分析：PCO2：47mmHg；PO2：86mmHg；PH：7.48，余未见明显异常；2019/5/19心肌肌钙蛋白：0.0600 ng/ml；B型尿钠肽 ↑ 350 pg/ml；
确定诊断：1.冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip Ⅳ级 心功能不全；2.心律失常 三度房室传导阻滞 偶发室性早搏；3.高血压3级（很高危）高血压性心脏病；4.Ⅰ型呼吸衰竭；5.贫血；6.肾功能不全；7.双侧胸腔积液；8.高钠高氯血症；
治疗：入院予、Ⅰ级护理、低盐低脂饮食、病重、心电监测、血氧饱和度监测、氧气吸入、陪护、记24小时出入水量；
2.入院予抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、抗动脉硬化、扩冠、强心、利尿、营养心肌等对症治疗，予0.9%氯化钠注射液 50 ml+注射用重组人脑利钠肽 0.50 mg 连续静脉泵入5天，患者目前双肺呼吸粗，未闻及明显干湿啰音，可平卧，心衰症状缓解显著。
住院医师：陈阳
下一篇: 心绞痛诊疗常规
