经尿道前列腺电切术是一种手术方法，该手术需要切除前列腺瘤或结石等，适应症有前列腺结石、前列腺良性增生症、前列腺结石、膀胱颈梗阻、前列腺炎和前列腺癌。

手术步骤有体位、检查器械、尿道膀胱镜检查、插入电切镜找出重要标志、切出前沟槽、切割侧沟槽、侧叶实体的电切、电切中叶、结束电切、排空腺组织小条片、测试尿流、止血、插气囊导尿管。

⑴大腺瘤　以开放式前列腺切除术为宜，可既快又完整地切除增生腺体。

⑵中等大小的腺瘤　开放式前列腺切除术和经尿道前列腺电切术二法均可。体弱病人耐受后一种手术较好，术后起床活动较快。二种方法的选择，主要取决于泌尿外科医师个人的习好和他掌握经尿道电切技术的熟练程度。经尿道电切术不得延续1小时以上。不论用哪种方法，都要求切除尽量多的腺体组织。

⑶小腺瘤　应经尿道切除，因为这种前列腺深居于骨盆之内。

带结石的大腺瘤中结石位于腺体和被膜之间，可行开放性切除术。中小型的腺瘤合并结石者，可行经尿道电切术，并存的纤维组织形成可增加困难。

患前列腺炎、前列腺癌或临床诊断为纤维化的腺体，应进行经尿道的电切术，因开放手术可能找不到适当分离间隙。内含小癌灶的大腺体往往可以摘除，但不易在术前诊断。前列腺肉芽肿往往会被误认为癌肿并予切除；但如术前能用活组织检查明确诊断，则可避免手术，因为排尿困难可在类固醇治疗后自动消失。

除了解梗阻程度外，需作尿培养、血红蛋白和血型测定以及配血。还需作静脉肾盂造影术，检查有无梗阻，显露上尿路畸形和了解前列腺大小。输尿管呈钓钩状是前列腺很大时的X线可靠征象；结石可见于前列腺；不规则膀胱基部提示前列腺内有癌灶。

当尿有感染时，需适当给抗生素，贫血病人需输血。当有慢性尿潴留并有严重肾功能衰竭时，术前可能需要缓慢膀胱减压、导尿引流一个时期，甚至血液透析。

很多病人顾虑前列腺切除术对性功能是否有影响。应向所有病人，尤其是60岁以下病人解释。前列腺切除术常引起逆行射精，因而导致不育，前列腺切除术不致降低性功能，除非前者原已存在。

经尿道前列腺电切术通常在硬膜外阻滞麻醉下进行。亦可选用腰麻，或全身麻醉。硬膜外阻滞或腰麻可提供良好肌肉松弛，给术者提供有利操作条件；全身麻醉可以消除病人紧张情绪，亦可提供肌肉松弛条件，利于膀胱适当充盈，使于观察视野。

图为得道等离子双极电切

得道等离子双极电切的优势

1、双极输出，电流几乎不流过人体

2、使用生理盐水为工作介质，降低水中毒（TURP综合症）的发生风险

3、低温（40℃-70℃）工作，热损伤小

4、不粘刀，缩短手术时间

5、平板电脑式操作，触摸屏操作简单明了，开机智能自检

截石体位，手术台下端可连接一引流液盛盘以承接引流液。引流液的盛盘中放一筛子承接切下的前列腺组织片。送活组织检查。

1. 进行电切术之前，需检查电切镜是否处于备用状态。电切镜包括三个部分：外鞘、芯子和手术镜，检查窥镜以成30°角者最为适用。应事先试调其照明度及其电切效能。

2. 外科用电切器需使用高频电切刀具100～300万频率次/秒，常用电圈为直径0.25mm～0.3mm。电切器在加压踏脚开关时应能产生报警声音，电切和电凝的踏脚应能发出不同声调，术者能从不同声调判明所用踏脚是否正确。

3. 冲洗液　冲洗液应能从距膀胱1m的高度畅流，应不含电解质，以免导电损伤膀胱，并使电刀在实际使用时失去灵敏性。

    

4. 常用的冲洗液分为两种

   第一种为4%葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇或1.1%甘氨酸。这种冲洗液适用于单级高频电切，但是由于不是等渗液，手术时间会受到一定限制。

   第二种为我们所使用的等离子双极电切用到的生理盐水，使用生理盐水为工作介质，不沾刀，止血效果好，大大降低了水中毒的发生。因为是等渗液，手术的时间可以大大延长。

等离子电切产品组成

高频能量发生器

等离子电切镜

施行手术前必须先行尿道膀胱镜检查，对尿道、整个膀胱、膀胱颈部、后尿道精阜、前列腺和外括约肌等区域作一全面了解。根据尿道的粗细，选用27号或24号电切镜。根据前列腺的大小，决定施行哪一种前列腺手术。

用金属探子试探尿道管径。注入更多的滑润剂。然后插入带镜芯的电切镜外鞘，抽出镜芯，换插电切镜的手术镜。在前列腺段尿道和膀胱颈部用30°斜角镜辨认标志。

经尿道前列腺切除术中的主要标志是精阜。绝对不得将其切除。即使病人在以后须再做切除术时，如残留腺体再增生或发生肿瘤时，精阜仍然是重要标志。

把电切镜的尖端刚好放在精阜之下，注意前列腺两侧叶在两边凸入尿道的程度、两侧叶是否相互接触和压迫，能否看到膀胱入口。将电切镜推进，估计两侧叶的大小，两边大小有无不匀称或不规则，后者提示肿瘤的可能。在膀胱颈部也要估计前列腺凸入膀胱程度或有无中叶肿大。如果有，则应进一步弄清凸出的侧叶和中叶之间在两侧形成的角度并测定二侧汗的长度，要症实两输尿管口的位置，避免在电切时将其损伤。在进行第一下电切之前，需完全熟悉所有这些标志。膀胱颈部须与前列腺一起切除，如不进行电切，则术后仍会有梗阻。

把电切镜的尖端刚好放在精阜之下，估计两侧叶的大小，观察黏膜有无异常表现，后者提示肿瘤的可能。在膀胱颈部要估计有无前列腺中叶增生及凸入膀胱程度。要明确两侧输尿管口的位置，避免在电切时将其损伤。对于手术切除组织的顺序，各个医生有不同的方法。但三叶增生，往往先切除中叶。将电切镜放在中叶之上，按长条形电切腺体组织。为使组织切片大些，有时可连镜鞘一起移动。但切除组织不宜过厚，以免组织不易冲出。由于前列腺为球形，电切时，可遵循浅-深-浅的原则，使组织切片呈“小舟”状（图1）。

图一切除前列腺中叶组织示意图

每一区域开始时可深切，临近前列腺包膜时，切除需要逐渐变浅，以免损伤包膜。经尿道前列腺切除术中的主要标志是精阜，不可将其切除。电切前列腺近尖部时，用电切环应于突出的精阜近端停止。切除中叶直至见到膀胱颈口的纤维时即可停止，可使膀胱颈和前列腺窝平坦地过渡到膀胱三角区。切忌在膀胱颈远端过度切除，破坏膀胱颈。

将中叶增生的腺体切除之后，接着进行两侧叶的切除。侧叶的切除既可以由近端向远端依镜野进行切除，逐渐至精阜近端。也可以先于一点切出一条标志沟直至精阜水平，再以此为标记切除其余腺体（图2）。切出标志沟的目的是指引切除的长度，并将侧沟深切到包膜标志切除深度。

图2 切除前列腺侧叶时，先切出一条标志沟，再以此为标记切除其余腺体

标志沟从紧连膀胱颈处开始，环状纤维在此处终止，而腺组织在此处开始。其余的侧叶腺体可参照标志沟的长度和深度进行切除。比如，右侧叶的切除可以从膀胱颈部11 点的部位先电切标志沟，显露膀胱颈部环状肌纹，然后加深标志沟至包膜，从膀胱颈至精阜水平。再逆时针依次切除腺体至包膜，延续至切除的中叶。不同的组织有不同的形态，如增生的前列腺组织呈粗糙的白色细颗粒状，但切至前列腺外科包膜时可见到环形的质韧纤维组织。

也可以在切出标志沟后，再沿包膜逆时针方向加深标志沟至7点处，最后切除少有血运的侧叶，使侧叶电切如同前列腺中叶一样，可在短时间内切除大量的前列腺组织，减少出血并提高手术速度。开始电切残留侧叶之前，要确认电切环置于腺体组织之上，然后先行全深度电切，连续切除腺体直到见到环状纤维。

切除一侧叶后，应将较大出血点电凝止血，保持视野清晰后再切除另一叶。左侧叶由膀胱颈部1点处切出标志沟达精阜水平，加深标志沟直到包膜。然后顺时针加深标志沟直到5点处，再以长而深的条片电切侧叶的实体。切除两侧叶后，可翻转电切镜切除11点至1点之间的腺体组织，此处腺体不宜切除过多，以免伤及静脉窦造成严重出血。

手术的最后部分是修整前列腺尖部，可先将电切镜退至精阜远端，使已经切除的边缘完全显露。然后将电切镜置于精阜近端并避免移动，通过旋转电切镜逐渐切除两侧叶的尖端组织。前列腺尖部组织切除的多少取决于医师的经验。要避免组织被切开而没有切断的情况发生，以免术后出现组织活瓣影响排尿，也不要过度切除精阜远端导致括约肌障碍，引起暂时或永久性尿失禁。电切完成后从精阜远端观察，可看到其全貌呈开放的环形。

大部分的电切完成后，所有尚待电切的是前面的一片组织、漏掉的侧叶残余和精阜周围的侧叶和中叶残段。虽然比已经切除的组织在量方面要小，但将这些残余全部切除极为重要；因为：①这样做常能使尿流率大为改善；②当所有无生机的组织被去除之后，术后感染的发病率可以减少；③这种操作减少了再增生的机会。

首先应将电切镜转到前方，切除两前沟槽之间的腺组织。在膀胱颈部切除腺组织，直到显露环形纤维，完成膀胱颈环。将腺组织一小条片一小条片地向下切到精阜水平，要象原来电切前沟槽那样，谨慎伸延电切。然后再观察前列腺腔的外侧部分，可观察到：假包膜收缩，使腺组织的残余部分凸向内腔；常常有以前被遗漏的、现在却能看到的相当大的组织片突入前列腺腔。应将所有这些残余电切掉。然后再次电切病人右侧的10到7点区域和病人左侧2到5点区域。

切除前列腺尖端部残留组织，需将电切襻向上提起，以凑合前列腺尖端组织，也可在直肠指检协助下进行切除。电切完成后从精阜之下观察膀胱颈，可看到其全貌呈一广为开放的环圈。

当电切每条腺组织片时，冲洗液的冲力可将小条片冲入膀胱，积存于膀胱底部，形成条片小堆。有时，由于冲洗液冲力不足，小条片可聚集在前列腺腔，使视野模糊不清。在此情况下，应停止电切而将其排空。排空时，应首先用电切镜看到小条片堆集的位置，并将电切镜尖端刚好放在小条片堆上，拔出电切镜的手术镜，将Ellik冲洗器联接到鞘部，Ellik冲洗器必须充满冲洗液，因气泡能降低吸引力。挤压Ellik冲洗器的胶皮球，然后松开胶皮球，如此反复操作，可见大量腺组织小条片堕入冲洗器的玻璃球腔。收集所有这些小条片，称重量后送病理检查。

当电切已完成以及全部梗阻已解除时，应以冲洗液充满膀胱，然后由尿道拔出电切镜鞘，拔出后不久，从饱满的膀胱中可排出尿流如注。当膀胱在耻骨上被加压时，如尿流良好，往往症明电切已充分。

仔细检查每部分的前列腺腔，并电凝每一处的喷血血管。被切断的动脉往往由前列腺的切面突出一小段图1 。这种情况比较容易电凝，需将电切镜的电切襻压迫出血动脉的断端、其基底或其营养动脉所在处。不论用哪种方法，只要电切襻的压迫能止住动脉出血就行。电凝须精确操作，一般轻轻一触即可止血，不精确时，能破坏突出的部分而仍从底部甚至从包膜内深部出血。第二次止血总比第一次更加困难。

使用一气囊硅胶导尿管引流，通常用20号，有尿道口狭窄施行过尿道外口切开术者则用18号，施行过会阴部外尿道切开术者则导尿管经会阴部造口插入，注意不得将导尿管插到三角区的后面，形成假道。导尿管气囊用15～20ml液体填充，然后将导尿管连接到持续封闭的引流系统。

1. 休克的防治，术中和术后应根据病人的失血量、血压和血红蛋白的改变，适量补充循环血量，纠正低钠血症，防治休克的发生。

2. 保持导尿管引流通畅，严密观察引流尿液的颜色，术后24小时内应定期冲洗导尿管，把膀胱内小血块冲洗出或抽吸出。如无活动性出血，约在第3日放空气囊，拔除导尿管。

3. 术后应加强水与电解质平衡方面的处理，并鼓励饮水。

4. 感染的防治,对术前原有尿路感染者，应及时给予有效抗生素，待控制感染后，再行手术。否则感染可插散至全身，引起菌血症和败血症。术后亦应使用广谱抗生素控制感染。

5. 尿道狭窄与尿失禁的防治,操作电切镜的动脉应轻柔细致，切割范围须准确可靠。若将尿道前列腺部和膜部交界处的粘膜切除过多，可损伤尿道外括约肌，发生术后尿失禁，应尽量避免。如导致尿道狭窄或膀胱颈部挛缩性狭窄，则须定期行尿道扩张术。

6. 出血,如术后尿色呈鲜红色，有血块堵塞尿路，血压下降，输血无效，必要时需再进手术室重行止血。

   继发性出血一般发生在术后10日左右，系因感染所致坏死物脱落而引起出血。处理方法是从尿道插入气囊导尿管，在气囊内注入20～30ml空气，压迫膀胱颈部，同时用生理盐水冲洗膀胱，直至血块抽尽，回水淡红为止。同时用1000ml生理盐水内加6-氨基己酸800mg作膀胱滴注冲洗并静脉补液，每1000ml补液中加止血环酸0.4g。一般均可收到良好效果。

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